Het biomedisch model voorbij: een reactie op een reactie op een reactie

Damiaan Denys, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, stelde afgelopen maand in Trouw dat psychische problemen medische ziekten zijn. In een reactie schreef ik dat en waarom ik dit een onjuiste en bovendien schadelijke claim vind. Een student van mijn eigen universiteit, Alex Steenbreker, ging in een volgend opiniestuk in tegen mijn standpunten. Daar mogen we als universiteit zeer trots op zijn. Kennelijk lukt het ons bij de RuG een klimaat te scheppen waarin (publiekelijke) discussie goed mogelijk is, ook tussen studenten en docenten.

Inhoudelijk was ik het deels met Alex eens, alleen mijn conclusies vallen wat anders uit. Uiteraard speelt fysiologie, ook al weten we niet precies hoe, altijd een rol bij individueel gedrag en subjectieve beleving. Dat geldt ook voor optimisme, ambitie, en allerlei andere eigenschappen die we geen stoornis noemen. Fysiologie bepaalt niet of een kenmerk een stoornis is. Dat doen mensen, of meer specifiek: een groep overwegend Amerikaanse psychiaters die om de zoveel tijd een nieuwe editie van het psychiatrisch handboek, de DSM, samenstellen. Daarbij verdwijnen er soms stoornissen uit het boek (bijv. homofilie, PDD-NOS), en komen er andere weer bij.

Het is daarom een beetje gek om psychische problemen medische ziekten noemen. Temeer daar op fysiologisch niveau in de meeste gevallen niets aantoonbaar is. Er zijn hooguit zwakke associaties op groepsniveau gevonden met bijvoorbeeld bepaalde hersenkenmerken, maar de klinische relevantie van deze resultaten is nihil. Tegenwoordig is het wetenschappelijk onderzoek afgezakt naar de darmen, maar de kans dat daar wel eenduidige oorzaken voor mentale problemen uit gaan komen is vrij klein. Juist omdat naast nature inderdaad ook nurture veel impact heeft, en beide invloeden met elkaar interacteren.

Ik ben het ook eens met Alex Steenbreker dat de medische en sociaal-maatschappelijke invalshoeken beide nodig zijn en naast elkaar kunnen bestaan. Mijn punt is alleen dat die medische invalshoek de afgelopen decennia zeer veel aandacht heeft gehad, maar helaas bar weinig opleverder. Door de dominantie van het medisch model dat oorzaken en oplossingen ín het individu zoekt, en door het framen van steeds meer menselijke moeilijkheden als psychiatrische ziekten, zijn de sociaal-maatschappelijke invloeden op psychisch leed ondergesneeuwd geraakt.

Als we bijvoorbeeld kijken naar de voorlichting over ADHD op de website van de Vereniging voor Psychiatrie, dan staat er bij oorzaken alleen dat het om een erfelijke aandoening gaat en dat er iets mis is met de hersenen van kinderen met ADHD. Op beide valt veel af te dingen, maar die kritische noten worden niet genoemd. Er staat ook niets over het sterke verband tussen armoede en ADHD of bijvoorbeeld over de imposante reeks studies waaruit blijkt dat kinderen die relatief jong zijn in de klas, een sterk verhoogde kans hebben op een diagnose en behandeling voor ADHD. Dit geldt niet alleen voor informatie op websites, mijn onderzoeksgroep heeft laten zien dat ook educatieve kinderboeken en academische studieboeken eenzijdig de biomedische visie belichten.

Steenbreker stelling “Het moeten voldoen aan normen en eisen is inherent aan samenleven” komt op mij wat hard over. Is er voor de groeiende groep mensen die het niet lukt om in de steeds nauwere normen te passen en aan de steeds hogere eisen te voldoen dan geen plek in onze samenleving? Het wel of niet passen in de norm is vaak geen kwestie van keuze en inzet maar van dom geluk of stomme pech. Ik ben er niet voor om degenen met een kwetsbare aanleg, een minder gelukkige afkomst en/of moeilijke levensomstandigheden al te snel psychiatrisch ziek te noemen en wijs te maken dat hun fysiologie het hoofdprobleem is. Juist daarom ben ik blij met de nadruk in het nieuwe hoofdlijnenakkoord GGZ op het sociale aspect van psychische klachten. Ik heb de hoop dat aandacht voor de impact van factoren als armoede, sociale ongelijkheid, werkeloosheid, slechte behuizing, en sociale uitsluiting op psychisch leed, meer op zal leveren dan het dominante biomedische model de afgelopen decennia gedaan heeft.

Niet iedereen die uit de pas loopt heeft een psychiatrische stoornis

Op trouw.nl verscheen recent een opiniestuk van Druk & Dwars medewerker Laura Batstra.

Psychiaters zien psychische stoornissen als een ziekte. In het ggz-akkoord ligt de nadruk op sociale aspecten. “Hoopvol”, vindt Laura Batstra, hoofddocent gedrags- en maatschappijwetenschappen aan de RuG. Want lang bleef de impact van factoren als armoede, sociale uitsluiting en slechte behuizing onderbelicht.

In Trouw woedt een debat over het terugdringen van de wachtlijsten in de ggz. Rien Vermeulen stelt dat psychiaters aan de poort de oplossing zijn. Aart Franken vindt dat er meer psychologen ingezet moeten worden.

Dat debat vindt zijn bron in het akkoord dat staatssecretaris Paul Blokhuis en twaalf belanghebbende partijen in de geestelijke gezonheidszorg sloten in juli. Voorzitter Damiaan Denys van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie liet weten niet blij te zijn met de voorgenomen inzet van wat hij ‘goedkopere krachten’ noemt: psychologen en ervaringsdeskundigen. Het kabinet zou het medische aspect van psychische stoornissen uit het oog verliezen door de nadruk op het sociale aspect van psychische klachten te leggen. “Maar nog altijd is een psychische stoornis een geneeskundige aandoening, een ziekte.”

Als belangrijke vertegenwoordiger van psychiaters laat hij zich neerbuigend uit over andere professionals en doet bovendien onhoudbare beweringen. Mijn vermoeden is dat de meeste psychiaters zich hier niet in kunnen vinden. In tegenstelling tot wat Denys suggereert, is er voor geen enkele psychiatrische stoornis een medische basis, een lichamelijk defect, vastgesteld. Er zijn geen bloedtesten of hersenscans die kunnen helpen bij de diagnostiek: op lichamelijk niveau valt er domweg niets te zien.

Bovendien, wat een stoornis moet heten, hangt niet af van wat een scan kan laten zien, maar van normen en beslissingen in een maatschappelijke context. De tijd- en cultuurgebondenheid van ‘stoornissen’ blijkt onder meer uit het feit dat tot 1973 homoseksualiteit als psychiatrische stoornis vermeld stond in de DSM, het wereldwijd gebruikte psychiatrische handboek.

Homokwabje
Gelukkig zijn we van die visie genezen. Zelfs al zouden we nu een homokwabje in het brein vinden dat alle homoseksuelen hebben en alle heteroseksuelen niet, dan zou homoseksualiteit niet opeens toch een stoornis zijn. En mochten we een competitiegroef in het brein ontdekken, dan betekent dat niet automatisch dat we al te ambitieuze types opeens gaan diagnosticeren als psychiatrisch ziek. Dit illustreert de onzinnigheid van Denys’ bewering dat psychische problemen medische aandoeningen zijn. Stoornissen betreffen eigenschappen die gewoon slecht matchen met de normen en eisen van onze huidige maatschappij. We vinden tegenwoordig dat mensen vrolijk, sociaal, ondernemend en taakgericht moeten zijn. Wie niet aan die normen voldoet riskeert een label depressie, autisme, angststoornis of ADHD.

Wat opvalt is dat bepaalde psychiaters steeds meer menselijke moeilijkheden als psychiatrische ziekte framen. Met iedere nieuwe editie van het psychiatrisch handboek komen er stoornissen bij. We kunnen nu al op zo’n vierhonderd manieren gestoord zijn. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat volgens deze definities een op de twee Nederlanders ooit in zijn of haar leven psychiatrisch ziek wordt.

De psychiatrie heeft altijd invloedrijke en gedreven bepleiters van haar discipline en het medische model gehad, maar in het ggz-akkoord ligt de nadruk op het sociale aspect van psychische klachten. Psychiaters van het type Denys vinden dat zorgelijk; ik vind het hoopvol. De enorme impact van factoren als armoede, sociale ongelijkheid, werkeloosheid, slechte behuizing, uitsluiting, intolerantie en prestatienormen zijn door de dominantie van het medische model en de focus op individuele pathologie lange tijd onderbelicht gebleven. De koerswijziging van staatssecretaris Blokhuis kon wel eens een mooie stap zijn richting een vriendelijkere en meer tolerante samenleving die mensen die anders zijn niet te snel ziek verklaart.

Deze bijdrage is gebaseerd op Batstra’s hoofdstuk in het in oktober uit te komen boek ‘Écht doen wat nodig is. Pleidooi voor kleinschalige effectieve jeugdhulp’ (uitgeverij Stichting Beroepseer).