Categorie: Blog Laura Batstra

Ik heb een eigen aardig buurjongetje van 11 jaar. Hij, ik noem hem hier even Lars, is eigen in de zin van bijzonder en aardig in de zin van vriendelijk. Op een dag kwam Lars buurten terwijl ik stond te koken. We kwamen te spreken over het geloof. Lars gelooft wel in God, ik niet. We concludeerden dat we elkaars opvattingen, en die van anderen, kunnen en moeten accepteren. Lars voegde daaraan toe dat lang niet iedereen Boeddha-gelovigen respecteert: “Sommigen hebben zelfs Boeddha wc rolhouders op hun toilet!”. Om die opmerking heb ik dagen gelachen.

Groot was de schok toen de moeder van Lars me opbelde. Ze was wanhopig en verontschuldigde zich bij voorbaat voor wat ze ging zeggen. Moeizaam kwam het er uit: Lars werd gepest op school, en mijn zoon, die bij hem in de klas zit, was één van de daders.

Het voelde als een stomp op dat zere punt tussen de ribben. Dit wil je niet horen over je kind. Ik kon wel janken. De moeder van Lars haastte zich te zeggen dat mijn kind niet de aanstichter van het pesten was, maar ‘slechts’ een meeloper. Ze praatte over groepsdruk, vrijwel de hele klas ging mee in het gepest. Ze rekende het mijn zoon niet aan en toonde begrip. De neiging was groot om mee te gaan in die redenering, het probleem te bagatelliseren en de knoop in m’n maag te verzachten.  

Ergens in de mix van emoties – woede op en zorgen om m’n zoon, schuld en schaamte om zijn gedrag, verdriet voor Lars en zijn ouders– borrelde een heldere gedachte op: ‘Als mijn kind deel van het probleem is, dan kan hij ook deel van de oplossing zijn’. Een stevig gesprek zou daarbij kunnen helpen.

Het toeval wilde dat ik daags daarna bij de meester van de klas op gesprek moest. Niet vanwege het pestprobleem, maar vanwege het storende gedrag van zoonlief in de klas. Nadat ik meester beloofd had dat we thuis over het belang van stil en rustig zijn op school zouden praten, roerde ik het pestprobleem aan. Leerkrachten op basisscholen hebben het ontzettend druk, dus naast pijnlijk vond ik zijn reactie ook begrijpelijk: “Prima als jij met de kinderen wilt gaan praten, maar ik doe het niet”.

Ik heb gepraat, met mijn zoon, en daarna met hem en één van zijn vrienden. We hebben het gehad over wat pesten en buitensluiten doen met een kind, en ook over dat het soms dramatisch af kan lopen. Over dat je schuldig bent als je meedoet en ook als je niks doet. Dan laat je het immers gebeuren. De jongens maakten het plan om elke dag iets aardigs tegen Lars te zeggen, hem bij het buitenspelen te betrekken, en in te grijpen als de popiejopies gingen pesten.

Een paar dagen later kwamen zoonlief en zijn vriendje uitgelaten thuis. Ze hadden er wat van gezegd toen een paar jongens gingen overgooien met de tas van Lars. En het had effect! Het pesten stopte. Zoon en vriendje leken er zelf nog wat beduusd en verbaasd van te zijn.

Kuddegedrag, treiterijen en eigen verantwoordelijkheid zijn wekenlang een terugkerend gespreksitem geweest in huize Batstra. De moeder van Lars bedankte me laatst omdat de situatie in de klas is verbeterd voor haar zoon. Dat is uiteraard de belangrijkste winst van dit hele gebeuren. Ik ben haar echter minstens zoveel dank verschuldigd. Want doordat zij de moed had om de telefoon op te pakken, heeft mijn zoon iets ongelofelijk belangrijks geleerd: we kunnen allemaal een verschil maken in pestsituaties. Dat is een les die niemand hem meer afneemt.

Als je als wetenschapper in een tijdschrift als The Lancet Psychiatry staat, dan heb je het gemaakt. Het is bekend dat ook hoogwaardige tijdschriften artikelen met ferme titels en conclusies eerder accepteren. Wellicht was dat een reden voor Dr. Hoogman en haar 81(!) co-auteurs om in hun zogeheten ENIGMA studie conclusies te trekken die op basis van  hun bevindingen geenszins gerechtvaardigd zijn.

De auteurs koppen “subcorticale hersenverschillen tussen mensen met en zonder ADHD”. Hun resultaten zeggen echter iets anders, namelijk 1) dat de hersenverschillen tussen groepen kinderen met en zonder diagnose ADHD verwaarloosbaar klein zijn en 2) dat die toch al nietszeggende verschillen ook vanzelf lijken te verdwijnen als kinderen volwassen worden.

Hoogman en collega’s verzamelden de ruwe data van allerlei eerdere kleinere studies, en konden op deze manier de hersenen van maar liefst 1713 mensen met een diagnose ADHD vergelijken met de hersenen van 1529 mensen zonder diagnose. Op groepsniveau bleken vijf hersengebieden gemiddeld genomen een paar procent kleiner in de ADHD-groep. Verschillen in groepsgemiddelden kunnen nooit klakkeloos vertaald worden naar het individu, omdat ze voor de meeste individuen in de groep vaak niet gelden. In deze studie was het echter ook nog zo dat de effectmaat Cohen’s d  voor alle verschillen tussen de ADHD en niet-ADHD groep tussen de -0.19 en 0.19 bleef.  Concreet betekent dit dat als je een hersenscan van een kind te zien krijgt en op basis daarvan moet inschatten of het kind wel of niet het gedrag vertoont dat we ADHD noemen, de kans dat je inschatting correct is 1 a 2 procent boven gokkans ligt. Het gaat dus om ‘geen of een verwaarloosbaar effect’. En op basis daarvan stelt het acht uur journaal van 16 februari dat ‘…onderzoek nu aantoont dat je ADHD kunt zien op hersenscans, juist bij kinderen’.

Een betere kop boven het artikel in Lancet Psychiatry zou zijn geweest ‘Peperdure hersenstudie vindt  nauwelijks verschil tussen mensen met en zonder de diagnose ADHD’.  Dit type titels is echter niet aantrekkelijk voor wetenschappelijke tijdschriften omdat ze tot minder citaties en media-aandacht leiden dan positieve titels en conclusies zoals die van Hoogman en collega’s. Kranten en websites op hun beurt hebben ook behoefte aan koppen die aandacht trekken, zoals ‘ADHD is gewoon een hersenziekte’ (Trouw, 16-2) of ‘ADHD op vijf plekken in de hersenen zichtbaar’ (website Radboud, 16-2).

Kortom, het wetenschappelijke tijdschrift,  de wetenschappers en de media varen allemaal wel bij de ronduit misleidende conclusies van de ENIGMA groep. Het met ADHD gediagnosticeerde kind betaalt de prijs. Dat kind krijgt de onterechte, stigmatiserende en invaliderende boodschap dat het een hersenziekte heeft. Het met ongefundeerde en verregaande claims de biomedische hersenmythes in stand houden schaadt kinderen. Editors van tijdschriften, wetenschappers en journalisten zouden de kreet van Hippocrates in hun achterhoofd moeten houden: First do no harm!

“Geen schadelijke langetermijneffecten ADHD-medicatie op het brein” luidt de kop van het persbericht dat het Universitair Medisch Centrum Groningen deze week deed uitgaan naar aanleiding van het promotieonderzoek van Lizanne Schweren. De media kopieerden en verspreidden deze boodschap veelvuldig. Het UMCG heeft daarmee de ouders en leerkrachten van de pakweg 85.000 kinderen in ons land die ADHD-medicatie gebruiken gerustgesteld: uw kind kan rustig doorslikken. Maar die conclusie is om twee redenen fors misleidend.

Medicatie niet effectief op de lange termijn

Ten eerste is het zorgelijk dat het UMCG voor juist deze titel van het persbericht koos. Op basis van de resultaten van Schweren had er eigenlijk boven het persbericht moeten staan “Kinderen worden niet beter van langdurig ADHD-medicatiegebruik”. Schweren vond namelijk geen positieve lange termijn effecten van medicatie op het functioneren van de kinderen – niet in gedrag, niet in sociale zin, en niet op cognitieve prestaties. Wel bleek, net als uit een eerder grootschalig Amerikaans onderzoek, dat het ADHD-gedrag bij de meeste kinderen vanzelf afneemt met het ouder worden, ongeacht of ze medicatie gebruikt hebben.

Overmoed

Ten tweede is de kop naast eenzijdig ook overmoedig. Men trekt verstrekkende conclusies op basis van retrospectief onderzoek naar medicatiegebruik in een groep deelnemers van wie de leeftijd varieerde van 8 tot 28 en de gemiddelde leeftijd 17 was. De hersenen ontwikkelen zich tot ongeveer het 23e levensjaar en bij de meeste kinderen kunnen we dus nog niet zien of er sprake is van lange termijn schade. Bovendien ontbreekt een voormeting, zodat onbekend is of er voorafgaand aan de metingen verschillen in de hersenen waren tussen de kinderen die wel versus geen medicatie gebruikten. En kunnen we echt aannemen dat alle mogelijke hersenschade op een MRI scan te zien is? Die meet bijvoorbeeld niet de kwaliteit van het brein of de hersenvloeistof. Schweren keek met name naar de structuur van het brein, niet naar de activiteit. Mede in het licht van andere studieresultaten, lijkt het erg voorbarig en onverstandig om stellig te beweren dat ADHD-medicatie het brein niet schaadt.

Baat het niet, dan schaadt het wel

Stel toekomstig onderzoek toont onomstotelijk aan dat ADHD-medicatie op de lange termijn inderdaad onschadelijk is voor de hersenen. Dan blijft nog het schadelijk effect ervan op het kind zelf. Dat is immers meer dan zijn brein. Met gedragsveranderende medicatie is de boodschap: ‘je bent niet goed zoals je bent’. Waar mogelijk moeten we kinderen deze vernietigende boodschap besparen, net als de vervelende bijwerkingen die ADHD-medicatie kan hebben: hoofdpijn, misselijkheid, slapeloosheid. En wat leren we van het medicamenteus onderdrukken van gedrag waar we moeite mee hebben? Pills don’t teach skills. Als we kinderen massaal met behulp van pillen aan onze intolerante maatschappij aan gaan passen, dan hoeven we niet meer te sleutelen aan die maatschappij. Terwijl er nog zoveel winst te behalen valt met bijvoorbeeld het investeren in onderwijs en in leerkrachten, en het bestrijden van armoede, één van de grootste voorspellers van gedragsproblemen en allerlei andere moeilijkheden.

Medicatie of maatschappij?

Bij Druk&Dwars blijven we ons inzetten voor het versterken van de omgeving van kinderen. Niet alleen door opvoedproblemen te normaliseren en ouders en leerkrachten handvatten te bieden, maar ook door te pleiten voor overheidsmaatregelen die kunnen bijdragen aan een kindvriendelijkere maatschappij waarin ruimte is voor diversiteit. Kinderen zouden waar mogelijk op moeten groeien met de wetenschap dat ze goed zijn zoals ze zijn. De misleidende titel boven het persbericht van het UMCG schaadt dat ideaal

Kinderombudsvrouw Margrite Kalverboer luidde vorige week de noodklok: gemeentelijke wijkteams geven te lang lichte hulp aan kinderen in nood, waardoor situaties escaleren. Psychiaters die tegen de overheveling van Jeugdzorg naar gemeenten waren, buitelen over elkaar heen in het claimen van hun gelijk. Zij lijken echter over één belangrijke conclusie van het onderzoek van de Kinderombudsvrouw heen te lezen: vooral de mate van samenwerking tussen huisarts, wijkteam, en instellingen bepaalt of problemen escaleren.

Dit impliceert dat psychiaters en psychiatrische instellingen zelf medeverantwoordelijk zijn wanneer situaties uit de hand lopen: zij werken dan kennelijk niet goed samen met wijkteams. De psychiatrie was al nooit goed in het hand in eigen boezem steken; ze leek zich bijvoorbeeld nauwelijks bewust van het feit dat de gehekelde transitie van Jeugdzorg het gevolg was van het eigen uit de voegen groeien. Met de psychiatrie aan het roer kregen steeds meer kinderen voor steeds lichtere problematiek psychiatrische diagnoses en behandelingen. Instellingen breidden uit en nieuwe poli’s werden opgericht. Het aantal ADHD-medicatievoorschriften aan kinderen verdubbelde in tien jaar tijd en terwijl autisme vroeger een zeer zeldzame diagnose was, had 1 op de 33 kinderen in 2014 volgens hun ouders een aan autisme verwante stoornis. Ruim 60% van deze kinderen werd hiervoor behandeld in de specialistische tweede lijn. Er zijn geen aanwijzingen dat al deze zorg voor onze jeugd geholpen heeft; er lijkt eerder sprake te zijn van een door aanbod gecreëerde toegenomen vraag naar hulp.

Het werd voor de samenleving wel steeds moeilijker om de stijgende kosten voor Jeugdzorg te blijven dragen. Daarnaast klonken er steeds meer geluiden en zorgen over overdiagnostiek en overbehandeling van kinderen. De kinderpsychiatrie negeerde deze signalen en groeide door. Totdat het Rijk twee jaar geleden dus noodgedwongen ingreep en Jeugdzorg overhevelde naar de gemeenten, die de opdracht kregen om te zorgen voor meer preventie en de-medicalisering.

Om lichte hulp te bieden in een vroeg stadium zijn wijkteams opgericht. Wijkteammedewerkers zijn professionals met een opleiding in het sociale domein. Ze kennen de buurt, het gezin en de school, en kunnen zorg bieden aan het kind in zijn leefomgeving, iets wat voor een psychiater lastiger is. Er zijn weinig psychiaters die bij kinderen thuis of op school komen om problematisch gedrag te observeren in de context waarin het zich voordoet. Daar zijn ze veel te duur voor.

Je zou verwachten dat psychiaters daarom graag willen samenwerken met wijkteams. Specialistische kennis en kennis uit de dagelijkse praktijk van een kind kunnen elkaar mooi aanvullen. Uit het artikel ‘Jij hebt helemaal geen psychiater nodig, kind’ in de NRC van 4 november jongstleden, blijkt echter iets anders. Psychiaters zouden bang zijn dat gemeenten op hun stoel gaan zitten. Jeugdpsychiater Ronny Tanpaap stelt dat ze de verantwoordelijkheid voor een kind onmogelijk kan delen met “een niet-medicus uit een wijkteam”. Hieruit blijkt eerder neerbuigendheid dan waardering voor de buurtzorgwerker.

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie neemt de ophitsende frase ‘gemeenten op de stoel van arts’ over in haar persbericht van 11 november ‘Jeugdwet belemmert goede uitvoering kinder- en jeugdpsychiatrie’. De bezorgdheid van de lezer groeit, als hij zich voorstelt hoe een daarvoor niet geschoolde ambtenaar beslissingen neemt over kinderen en gezinnen in nood. Dit door o.a. de NVvP geschetste beeld slaat echter nergens op. Ten eerste zit er met een wijkteammedewerker een gekwalificeerde professional op een stoel, niet een willekeurige gemeenteambtenaar. Ten tweede zit die wijkteammedewerker daar niet in plaats van de psychiater, maar naast de psychiater. De gedachte erachter is dat deze professionals elkaar met hun verschillende soorten kennis en manieren van kijken goed kunnen aanvullen.

Het lijkt er echter op dat de psychiatrie de waarde van wijkteammedewerkers niet (h)erkent en dat sommige psychiaters zichzelf te goed vinden voor samenwerking met deze krachten. En daar zou het weleens mis kunnen gaan, gezien de eerder genoemde conclusie van de Kinderombudsvrouw dat samenwerking juist nodig is om escalatie van problemen in gezinnen te voorkomen.

Het wordt tijd dat psychiaters hun arrogante houding laten varen en zich coöperatief opstellen naar gemeentelijke wijkteams. Met een gekort budget dragen gemeenten verantwoordelijkheid voor een taak waar de psychiatrie zelf in gefaald heeft: gepaste zorg bieden aan ieder kind en gezin, niet teveel en niet te weinig, zodat specialistische zorg bewaard en betaalbaar blijft voor kinderen met ernstige problemen. Het zou psychiaters sieren als ze waar mogelijk steun bieden bij deze moeilijke opdracht. Wantrouwen naar gemeenten en neerkijken op wijkteammedewerkers is niet alleen onterecht, het staat optimale zorgverlening aan kinderen en gezinnen in de weg.

“Hier moeten we echt hard aan gaan trekken”. Fronsend wijst de juf naar de grafieken die de citoscores van mijn zoontje weergeven. Op met name lezen scoort zoonlief belabberd. Elk tien-minutengesprek over dit kind van mij verloopt hetzelfde; de leerkracht uit bezorgdheid over de benedengemiddelde prestaties en ik zucht eens diep.

Zolang we gemiddelden hanteren zullen er kinderen zijn die benedengemiddeld scoren op de vaardigheden die de cito zou meten. We kunnen met hen gaan oefenen tot hun scores – soms wel soms niet –verbeteren. Het gevolg daarvan zal zijn dat het groepsgemiddelde omhoog gaat, maar er zullen evenveel leerlingen overblijven die vervolgens weer onder dat nieuwe groepsgemiddelde scoren. Dat is zo onvermijdelijk dat we er misschien eens over na zouden kunnen gaan denken om op te houden met dat gesjor aan kinderen.

In onze maatschappij is het normaal om voortdurend zelfverbetering en verbetering van je kind na te streven. Hersenen, IQ en schoolprestaties zijn daarbij populair. Buitenspelen met je kind is niet langer iets om van te genieten, nee, het is een manier om “onze hersenen fit te houden”. Nieuwsberichten als ‘Sport tijdens de zwangerschap is goed voor de hersenen van je kind’ sporen toekomstige moeders aan om al tijdens de zwangerschap te werken aan de hersenen van hun baby. Muziek maken is niet meer gewoon een aangename bezigheid voor kinderen;  het verbetert hun IQ en leerprestaties. Hoogleraar Psychiatrie René Kahn prijst zelfs het gewelddadige videospel ‘Call of Duty’  aan, omdat het een positief effect zou hebben op het kinderbrein.

Alles dus om het kind beter te maken dan het is. Toen ik nog in de kinderpsychiatrie werkte heb ik meegemaakt dat ouders Ritalin voor hun kind wilden, opdat het Havo in plaats van VMBO zou kunnen doen. Het is al enige tijd bekend dat deze ADHD-medicatie de schoolprestaties niet verbetert (professionals die anders beweren houden hun literatuur niet bij), maar daarnaast zouden we ons af kunnen vragen: Waarom is VMBO niet goed genoeg?

Mijn kind is een vrolijke en energieke achtjarige jongen, met een enorm gevoel voor humor. Hij wil timmerman worden, net  als zijn oom. Zijn benedengemiddelde schoolprestaties zijn wat dat betreft geen probleem. Dat worden ze wel als hij zijn rapport bekijkt en daaruit niet anders kan concluderen dan dat hij volgens het oordeel van de school “minder” is dan de rest. Dat oordeel doet hem geen goed.

Moet ik me nu als moeder schuldig voelen omdat ik niet gesport heb tijdens de zwangerschap? Zal ik mijn zoon op muziekles doen en Call of Duty voor hem kopen teneinde zijn hersenen en prestaties gunstig te beïnvloeden?

Nee. Mijn zoon is goed zoals hij is en ik ga niet aan hem (laten) sjorren.

Ik leg hem in plaats daarvan uit dat er doeners en denkers zijn, en dat hij meer een doener is.  Ik zie en benoem wat hij goed kan en leuk vindt, en samen fantaseren we over hoe hij met zijn talenten een bijdrage kan leveren aan onze maatschappij. Hopelijk compenseert dat enigszins voor de beperkingen van ons schoolsysteem, dat grote groepen kinderen devalueert en ten onrechte laat opgroeien met het idee dat ze “benedengemiddeld” zijn.

De beoogde oppas was wat bleek om de neus. Hij had wel ervaring met kinderen maar kende mijn drukke en dwarse gang of four nog niet. Ik had hem uitgenodigd voor de lunch, om kennis te maken en om te kijken of hij daarna nog steeds op wilde passen. Na de lunch zei hij, met enigszins onvaste stem, dat hij erover na ging denken.

Ik heb een vriendin die wilde vijf kinderen. Op een dag kwam ik op bezoek met mijn gebroed. Bij het afscheid zei m’n vriendin: “Misschien wil ik toch liever twee ”.
Regelmatig belt er een leerkracht, omdat één van mijn kinderen zich heeft misdragen op school. Laatst had ik een boze buurvrouw aan de deur, omdat mijn zoontje brutaal tegen haar was geweest.

Als ouder van een pittig en soms lastig bij te sturen kind ga je bij tijd en wijle door de grond. Hoewel je enige invloed op je kroost hebt, zitten ze niet aan een touwtje en doen ze op de meest ongelegen momenten vooral wat ze zelf willen. Dat vergt veel van hun ouders. Hoewel het juist bij deze kinderen zo belangrijk is om positief en consequent te zijn, is het bij hen extra moeilijk. Ze kunnen Drammen met hoofdletter D als ze hun zin niet krijgen. En ik beken, ik ben een ouder die soms toegeeft. Helemaal fout natuurlijk, want daarmee beloon ik het Drammen en zeg ik eigenlijk tegen mijn kind: ‘Als je maar lang genoeg door zeurt, krijg je je zin wel’. Met als logisch gevolg dat er een volgende keer nog harder gedramd wordt. Zou ik ook doen als ik mijn kind was.
Waarom geef ik dan – tegen beter weten in – toch soms toe? Omdat ik moe ben, haast heb, of omdat er een boze buurvrouw voor de deur staat die ik even te woord moet staan. Bij het opvoeden van pittige kinderen ligt de negatieve spiraal op de loer. Voor je het weet reageer je vooral op ongewenst gedrag en benoem je het positieve van je kind te weinig. Dat doet iets met het zelfbeeld van je kind, waardoor het nog meer op een vervelende manier om aandacht kan gaan vragen. En het doet ook iets met je eigen zelfbeeld als opvoeder. Je ziet jezelf (en de andere ouder) niet van de beste kant. En je ziet je eigen tekortkomingen meedogenloos weerspiegeld in het gedrag van je kind.

Soms zie ik in een restaurant een gezin met kinderen die gewoon aan tafel blijven zitten en hun eten op eten, in plaats van dat ze gaan drummen met hun bestek of gaan schreeuwen of rennen. Mijn kinderen zijn niet zo, en hoewel dat genant en vervelend kan zijn hou ik van ze zoals ze zijn. Waar ik alleen niet op zit te wachten is oordelen van anderen over mijn (inderdaad regelmatig tekort schietende) opvoedvaardigheden. Het valt gewoon niet mee om een consequente en leuke ouder te zijn van een kind waarbij de opvoeding niet min of meer vanzelf gaat.
​
Wat een ouder zoals ik nodig heeft is een omgeving die me wijst op de leuke kanten van mijn drukke, dwarse en drammerige kinderen, zoals de vriendin die vijf kinderen wil deed en doet. Leerkrachten die mijn kind niet afkeuren maar met me overleggen over hoe we het beste om kunnen gaan met moeilijk of vervelend gedrag. Of een oppas die weliswaar verbleekt bij een eerste kennismaking, maar die niet wegloopt omdat mijn gezin anders is dan een Blue Band reclame of een Kerstreportage uit de Libelle. Mensen zoals zij maken hèt verschil voor drukke en dwarse kinderen en hun ouders